Чл.-кор. Горчев: "Коректността и етиката както към държавата, така и към пациента, са най-важното, което трябва рано или късно да се проумее."

Терапевтичното поведение при ранен стадий на рак на маточната шийка включва абдоминална радикална хистеректомия с тазова лимфна дисекция, с последващи към нея евентуално парааортална лимфна дисекция и адюватна химио- или лъчетерапия. От 2005г. в света навлиза роботизираната хирургия като алтернатива на познатите класически методи.

LACC TRIAL (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) е проспективно, радомизирано, многоцентрово, международно проучване, което започва през 2008г. и приключва преждевременно през 2017г. България, в лицето на чл.-кор. проф. д-р Григор Горчев и екипа му от плевенската УМБАЛ „Св.Марина”, е представена като една от трите водещи в роботизираната хирургия страни наред с Швеция и Италия, които заедно с още 12 държави от Азия, Северна, Южна Америка и Австралия, участват в проучването. Дизайнът на LACC TRIAL изправя една срещу друга техниките на отворена и роботизирана хирургия при стадий 1В до 1В2 рак на маточна шийка, но не за да ги противопостави, а да сравни постоперативното възстановяване, качеството на живот, общата и свободната от болест преживяемост, и честотата на рецидивите на всяка от тях.



Проучването беше трудно по отношение контакта с пациента: жените трябваше да се съгласят да бъдат оперирани и по двата начина като в деня на операцията компютър щеше да избере метода – отворена или роботизирана хирургия”. Това разказа управителят на УМБАЛ „Света Марина” проф. Горчев по време на XXII Национална гинекологична конференция. Затруднението в подбора на пациентите и ограничените на брой центрове с роботизирана хирургия стават повод за включване в проучването на серия с лапароскопска хирургия.

Проучването беше много интересно в самия начален дизайн, но във времето той претърпя промяна, която в някаква степен дръпна екипите по отношение на допълнителната работа по набирането на пациенти. А и това беше технологическа крачка назад, която утежни дизайна и много центрове, както нашия, спряха”.

Резултатите от проучването показват данни, които се обръщат срещу естествената еволюция на технологиите и създават условие да се постави под въпрос преценката на екипите предвид принципните различия между оперативните техники. Тези данни демонстрират по-добра преживяемост при абдоминална радикална хистеректомия, отколкото при минимално-инвазивната, и то по отношение на локо-регионалните рецидиви – резултати, които в известна степен всяха смут в компетентната хирургична общност.

Наред с положителните страни на LACC TRIAL, касаещи рандомизирано-контролния му характер и оценката на правилната хирургична техника преди участие в проучването, се открояват и негативи: преждевременно завършване на проучването с липсващи последващи данни; липса на централизирани хистологични данни; липса на протокол за насочване за адювантно лечение; и съмнителна концентрация на рецидиви в Бразилия и Пуерто Рико.

Лапароскопската хирургия е много по-различна от роботизираната. Друга е техниката и то по отношение на параметрите. Тя е много добра при 1В1 стадий, докато при стадий 1В2 достъпът е по-труден и вероятността от рецидиви е по-голяма, отколкото при роботизираната хирургия”, обобщи проф. Горчев принципните разлики между двете оперативни техники, които заедно с поставените под въпрос екипи, дават основание да се пристъпи към обобщаване на ретроспективни анализи от трите водещи европейски центрове в роботизираната хирургия: Швеция, Италия и България. На базата на техния опит в минимално инвазивната роботизирана хирургия за период не по-малък от 10 години, ще може да се сравнят методиките на роботизираната и отворена радикална хирургии. Резултатите от тези данни ще бъдат представени официално тази година през септември у нас и в Италия. Ретроспективният анализ на българския екип включва 1424 пациентки, чийто предварителни данни бяха представени по време на Конференцията.



Екип на Здравен навигатор се срещна с проф. Горчев и докато предварително фиксираните цели на интервюто постепенно изместваха центъра си към морални категории, спонтанно породени в хода на разговора, темата за компрометирания LACC TRIAL все повече се наместваше в контурите на една следваща естествения ход на живота, поучителна история. Защото човекът не е робот. А зад робота в тази история стои човек.

Проф. Горчев, ще доведе ли LACC TRIAL до промяна в индикациите за отделните видове оперативни подходи при жени с ранен стадий на карцином на маточната шийка?

LACC TRIAL няма да доведе до нищо, освен до едно по-внимателно отношение към жените с 1В2 стадий на рак на шийката на матката. При стадий 1В1 видяхте препоръките на трите асоциаци ESGО (European Society for Gynaeological Oncology), ESGЕ (European Society for Gynaecology Endoscopy) и SERGS (Society for Robotic Gynaecologycal Surgeons) да се запази поведението, каквото е било досега. Тоест, да запазим инвазивната хирургия било то като лапароскопска и роботизирана. Въпросът е при 1B2 стадий.

Кое наложи промяна в дизайна на проучването?

Дизайнът в началото беше добър: предварително бе уточнено да е само роботика срещу отворена хирургия, но понеже екипите в света, които работят с роботика, не са чак толкова много и самите случаи трудно се набавяха, главният изследовател реши да разшири дизайна и да включи лапароскопската хирургия. Това коренно промени нещата, защото това са различни методики, различни техники и могат да се опорочат самите данни, както и стана...

Още повече лапароскопската радикална хирургия е сложна и трябва да се прави само от опитни екипи, а вие видяхте, че рецидивите бяха концентрирани точно при бразилските и пуерториканските екипи, което показва, че не са на необходимото ниво и това е една от причините за тези резултати.

Това не поставя ли на преден план не толкова техниката, колкото професионалните и персонални качества на оператора, тъй като техниката предоставя възможности, но изборът и прецизността идват от този, който стои зад нея? Този фактор, който не може да се параметрира, не е ли твърде голям и важен за такова изследване?

Абсолютно правилно и затова се акцентира на подбора на опитни екипи както в отворената хирургия, така и в ендоскопската. Тук смисълът не е да се насърчават миниинвазивните техники, а да се намери баланса, защото макар и стандартна, отворената хирургия също има своите тънкости. Акцентът беше в това, да се прецени правилно персоналната индикация и стадирането на заболяването, за да се предложи на пациента техниката, която ще даде най-минимален риск, а не водещо да е бързото възстановяване или липсата на болка. Повечето жени избират ендоскопската хирургия заради тези две неща: да се върнат бързо на работа и да нямат белези.

Защото е важно животът да продължи, при това бързо, сякаш нищо от това не се е случвало!?

Точно така! Ракът на шийката на матката протича най-често безсимптомно и самото стадиране е много специфично. Една жена с 1В1, 1В2А почти няма симптоми, освен евентуално кървене. Чувства се здрава, понякога цитонамазката е нормална, а диагнозата е много стряскаща. И тук идва на преден план работата с пациента: да се убеди, че с 1В2 стадий независимо, че иска роботика или ендоскопска, трябва отворена хирургия.

Случват ли Ви се изненади? Заради неточно стадиране да трябва да се сменя оперативния подход в движение?

Категорично да! Случвало ми се е при стадий 1В1 да вляза ендоскопски и да се окаже, че има метастази. Тогава се прави конверсия: отваряме корема и завършваме с отворена хирургия.



Миналата година Вие отправихте един апел да не компрометират роботизираната хирургия, употребявайки я за операции, които са индицирани за друга техника. Но всички знаем, че тези неща се постигат с регулация, рядко - с пожелание. Успяхте ли?

Естествено, че да! Стесни се клиничната пътека на роботизираната хирургия и сега държавата плаща основно за онкологични заболявания и тумори на яйчниците като отпаднаха миомите, кистите и т.н. Смятам, че така е правилно, защото една киста може да се премахне лапароскопски; миомата може да се оперира също с лапароскопска техника, а не със скъпата роботика. Все пак България не е чак толкова богата държава да си позволи този лукс, а и това компроментира и другата методика – ендоскопската хирургия, която е стандарт. Трябва да стане ясно, че роботиката е високотехнологична, философски друг тип хирургия, която е измислена основно за онкоболни пациенти, жени и мъже. Тя е стандарт за рак на простатата първи стадий. В САЩ рак на простата се работи само с роботика, и ако някой направи отворена хирургия, дори ендоскопска, здравният фонд не плаща нищо и пациентът може веднага да осъди лекаря.

Вие водите тихи битки с изключително силни противници, а победите, които постигате, засягат всички ни. Без да вдигате шум, налагате експертизата си така, че държавата Ви чува. (Какво Ви прави толкова силен? – исках да попитам, но не посмях, защото усетих, че събеседникът ми няма да ме поведе по пътя на заслугите и постиженията. Защо ли? Отговорите и на двата въпроса последваха почти веднага.)

За жалост, последните години медицината много се комерсиализира. Това малко или много оказва влияние на качеството на лечение. Това, на което уча моя екип и към което винаги съм се стремял, е да се дават точни и коректни показатели и критерии на пациентите, които трябва да бъдат оперирани. За нас е важно качеството на лечебния процес. И моралният въпрос. Основното е вътрешно да бъдем спокойни. Да сме морално убедени, че на този пациент сме направили това, което трябва и както трябва, а не да го направим как да е, за да вземем едни пари от него или от НЗОК.

Коректността и етиката както към държавата, така и към пациента са най-важното, което трябва рано или късно да се проумее, основно от колегите. И те вече го проумяват.

Ако коректността и етиката не са акт на добра воля, могат да бъдат вкарани в регулация.

Те са донякъде регулирани, но извън регулативните механизми се оказват много по-страшни, отколкото самите регулативни механизми. Аз лично съм го преживявал. Това са неща, които зависят от самия субект... Много е страшно, когато направите нещо и знаете, че не сте го направили правилно, да не го кажете на пациента и да го заблудите, че е направено. Най-страшното е това, разбирате ли?! Защото пациентите се доверяват на самия лечител. А така доверието се губи. Това, за което най-много се боря е екипна работа и персонална медицина.

Комуникацията с пациента е основното – разговори, дискусии, обяснения, за да може като излезе от кабинета, той да бъде запознат коректно как ще протече лечението му, дали се очакват усложнения. Когато пациентът знае тези неща, по по-друг начин му се води лечението.

Лесно ли се признават грешки пред пациента?

Това, което винаги казвам на колегите ми, е че хирург се става тогава, когато се потисне егото. Аз моето винаги съм го мачкал, мачкам го, и продължавам да го мачкам. Винаги трябва да си казваш, че от теб има и по-добри, а когато дойде пациент – да му дадеш алтернативи. Един хирург е добър, когато говори добре за своите колеги. Когато си каже, че тази операция може да я направи и друг, не само той. И тогава вече се издига в собствената си мисъл...

Името и авторитетът Ви за пациентите са донякъде гаранция за живот. Не мисля, че лесно някой би се отказал от възможността Вие да го оперирате...

Аз масово връщам пациентите от София да се оперират там. Идват при мен за миомна болест, основно за ендоскопска хирургия. Обаче има 1% от тях, които не са подходящи – с много големи тумори са и няма как да стане ендоскопски. Тогава им казвам, че трябва да се отваря корема, а дали ще го отворя аз или колегата в София, няма значение.

Но така се връщаме към началото на разговора – не е ли важно кой?

Говоря за миомна болест. Това е семпла хирургия. Дали аз ще го направя или друг, няма значение. Отношението към болния обаче не мога да коментирам. Аз съм реалист. А и така влизате в самата психология на пациента: давайки алтернатива, малко освобождавате емоционалния заряд. Например, една жена така може да натисне лекаря, че той може да й махне матката 15 пъти. Имаше една тема – психо-емоционални и комерсиални хистеректомии. Това може винаги да стане. Въпросът обаче е в моралния контрол. И другия вариант го има: да натиснете жената да остане при вас или тя да иска ендоскопска хирургия, но да й се каже, че не може, понеже не сте в състояние да я извършите и така да я задържите.

За преживяемостта и лечебния ефект при диагноза рак до каква степен е важна психиката и нагласата? При хора с еднакви диагнози се набюдават различни резултати.

Много е важно как ще бъде поднесена тази диагноза. На мои пациенти са им казвали директно: „Имаш диагнозата и след две години ще умреш”. Това е стрес. Имам една пациентка от Бургас, 12-та година вече е жива и здрава, но идва на преглед на всеки три месеца. Аз я „гоня”, понеже е здрав човек, но тя има много тежка ракова психоза. Диагнозата трябва да се казва много внимателно. В Западна Европа това го правят психолози, не лекарите. Отива се при психолога с още двама членове на семейството и тогава се поставя диагнозата. Аз съм засичал колко време трае подобен разговор. Един час. Такива жени излизат дори понякога успокоени.

Развива ли се техниката така, че да подобрява прогнозата?

Роботите остаряват и оглупяват! Трябват нови софтуери. Първия робот, който взехме през 2008г. след 10-тата година фирмата спря да го поддържа, а той започва да „мисли“ и действа бавно. През 2013г. взехме друга система, а сега – една последно поколение Da Vinci Xi®, много умна, която ще живее поне още 15 години. Тя вече има допълнителни модули, специални филтри, които показват кои лимфни възли са без метастази, а това вече ограничава обема на операцията. Като се сложи багрило и филтър, метастатичните лимфни възли се оцветяват в зелено и ние оставяме онези от тях, които не са засегнати. Това е методика, която от една година се разработва. Тоест, това е персоналният контрол на заболяването.

Къде пенсионирахте стария робот?

Пенсионирахме го и го изпратихме в ендоскопския център за обучение на специализанти. Той си работи, макар и бавно. Не става вече за пациенти, защото фирмата, която е монополист, държи много на сервиза и поддръжката. Всяка една операция, която се прави, се наблюдава online в Швейцария. Там се следи всяко едно движение не само на системата, но и на софтуера, и ако възникне някакъв проблем, още на другия ден долитат и го оправят.

Излизайки от разговора, смятах да оставя финансовия аспект на роботизираната хирургия възможно най-далеч от кредото да бъдеш лекар, чиято висша цел е доверието на пациента. После реших, че е коректно да се спомене, макар и между другото как в САЩ операция с робот се заплаща 100 000 долара, а у нас - 8 000 лв. Не знам дали това има отношение с темата за LACC TRIAL. Може би... С темата за дълбоката хуманност обаче със сигурност няма.

Снимки: Здравен навигатор
Автор: Анелия Николова

Този сайт използва бисквитки (cookies)
Прочети повече